[별지 제1호서식] 〈개정 2023. 12. 19〉

[앞 면]

연천수레울아트홀 사용신청서(제3조제1항 관련)

신 청 인	신청인 구분	□ 단체/법인					□ 개인
	단체/법인명			대 표 자(개인)성 명
				대표자(개인) 생년월일 (사업자등록번호)
	(단체/ 법인/개인) 주소
	담당자 성명			사 무 실 전 화
				핸 드 폰
				E-mail
구 분	대관장소	□ 대공연장 □ 소공연장 □ 평생교육실 □ 연습실 □ 1전시관 □ 2전시관 □ 기타( )
	공연명 (행사명)
	대관장르	□ 클래식	□ 국악		□ 뮤지컬			□ 오페라					□ 행사
		□ 연극	□ 무용		□ 전시			□ 복합					□ 기타
대 관 신청내용	대관구분	사용시간
	준비(무대셋업)	20 년 월 일				오전			오후			야간
	연습(리허설)	20 년 월 일				오전			오후			야간
	본공연(전시․공연)	20 년 월 일				오전			오후			야간
	철 수	20 년 월 일				오전			오후			야간
	※ 사용시간	1일 09:00-22:00 오전 09:00-12:00 오후 13:00-17:00 야간 18:00-22:00 사용시간의 기산은 공연․전시 등을 위한 인원의 출입 또는 시설물의 반입이 최초로 이루어지는 때이며, 사용종료 시점은 공연장 등의 원상복구가 종료되는 때입니다.
	부속시설 및 설비사용	※ 별지내역과 같음
	냉․난방 사용여부	냉방/ 난방 시간 ( : ~ : )

연천군 연천수레울아트홀 운영 및 사용조례 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제3조제1항의 규정에 따라 아트홀 사용을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

년       월       일

신청인 성명:           (서명 또는 인)

1. 부속시설 및 설비사용 내역서(별지 제2호서식)

2. 공연(전시ㆍ행사) 계획서 (별지 제3호서식)

3. 무대설치 계획서(기획·대관 공연에 한함, 별지 제4호서식)

4. 그 밖에 필요한 서류

연 천 군 수  귀하

[뒷면]

개인정보 수집‧이용 동의서

연천수레울아트홀 사용과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보의 수집·이용 목적: 연천수레울아트홀 사용 승인

2. 수집하려는 개인정보 항목

- 개     인: 성명, 주소, 핸드폰, E-mail

- 단체/법인: 대표자(성명, 생년월일), 담당자(성명, 핸드폰, E-mail)

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 5년

4. 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 연천수레울아트홀 사용 신청이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 동의하지 않음

년    월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

연천군수 귀하

[별지 제2호서식] 〈개정 2023. 12. 19〉

부속시설 및 설비사용 내역서(제3조제1항 관련)

(사용장소 :            )

시 설 명						사용구분		시 설 명		사용구분
						연 습	공연행사
무대시설	피아노	연주용			그랜드(대형)	회	회	연습실	대공연장
					그랜드(중형)	회	회		소공연장
		연주용			업라이트	회	회	교 육 실		회
	회전무대					회	회	냉난방	냉 방	시간
	오케스트라피트					회	회		난 방	시간
	음향반사판					회	회	영화촬영
	덧마루			기본		회	회	중계방송	텔레비젼
				추가		㎡	㎡		라 디 오
	샤 막			대공연장		회	회	게시판 및 현수막
				소공연장		회	회	기 타
	댄스플로어			대공연장		회	회
				소공연장		회	회
	분장실					실/ 회	실/ 회
무대조명	기본조명			대공연장		시간	시간
				소공연장		시간	시간
	팔로우 핀라이트(대공연장)					대/ 회	대/ 회
	팔로우 핀라이트(소공연장)					대/ 회	대/ 회
	타워스포트					조/ 회	조/ 회
	드라이아이스					대/ 회	대/ 회
	포그머신					대/ 회	대/ 회
	PAR64					대/ 회	대/ 회
	PAR46					대/ 회	대/ 회
	스트로브					대/ 회	대/ 회
	LED라이트					대/ 회	대/ 회
	무빙라이트(WASH)					대/ 회	대/ 회
	무빙라이트(SPOT)					대/ 회	대/ 회
	뱅크라이트					대/ 회	대/ 회
	조명콘솔		대공연장			대/ 회	대/ 회
			소공연장			대/ 회	대/ 회
	ERS서스포			기 본		대/ 회	대/ 회
				추 가		대/ 회	대/ 회
무대음향	유선마이크 (다이나믹)			기 본		대/ 회	대/ 회
				추 가		대/ 회	대/ 회
	유 선 마 이 크(컨덴서)					대/ 회	대/ 회
	무 선 마 이 크					대/ 회	대/ 회
	녹음(WAV, 48kHz이하)					회	회
	녹화(MP4, FHD)					회	회
	모니터스피커					대/ 회	대/ 회
	공연 실시간 송출					회	회
	음향콘솔		대공연장			회	회
			소공연장			회	회
	빔프로젝트		대공연장			회	회
			소공연장			회	회
			평 생 교 육 실			회	회

[별지 제3호서식] (규칙 제3조제1항 관련)

공연(전시ㆍ행사) 계획서

1. 개  요

공 연 명
주 최		주 관		후 원
공연취지 및 내용
공연시작시간		소요시간 (러닝타임)		인터미션
예정관람료		관람연령		출연인원

2. 주관사의 주요경력 (최근 3년간)

일 시	공 연 명(전시․행사)	공 연 (내용)	장 소
20 . . .
20 . . .
20 . . .

※ 관련 포스터, 팸플릿 등 첨부, 다수인 경우 별지 작성

※ 필요시 주최자 주요경력도 제출

3. 출연자 명단 및 경력

성 명	생년월일	경력 및 프로필	주 소 (읍․면․동까지 기재)

※ 출연자가 단체일 경우, 대표와 주요 출연자 3인 이상 기재하고, 단체의 연혁 및 프로필을 제출

※ 출연계약서, 필요시 외국인 국내공연추천서 등 첨부, 다수인 경우 별지 작성

「연천수레울아트홀 운영 및 사용조례」제7조 및 같은 조례 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 공연(전시ㆍ행사) 계획서를 제출합니다.

년     월     일

신청인              (서명 또는 인)

연 천 군 수  귀하

[별지 제4호서식] (규칙 제3조제1항 관련)

무 대 설 치 계 획 서

공 연 명		공연장소	□ 대공연장	공연일시	년 월 일 : ( 회)
			□ 소공연장
무대시설 작업일정		무대연습 일 정		무대철수 작업일정
공연장비 반입여부	□ 있음(내역별첨) □ 없음	반입일시		작업요원	명 (명단 별첨)
		반출일시
상기 공연을 위하여 관계법령 및 조례․규칙을 성실히 이행할 것이며, 무대안전사고 발생시에는「연천수레울아트홀 운영 및 사용조례」제14조를 준수하겠습니다. 년 월 일 (신청인) 주 소 : 성 명 (대표자) : (서명 또는 인) 첨 부 : 1. 시간계획서 3부 2. 외부 작업인원 명단 (별지 제5호서식) 1부 연 천 군 수 귀하

[별지 제5호서식] (규칙 제3조제1항 관련)

외부 작업인원 명단

소 속	직 위	성별	성 명	나이	연 락 처	비 고

[별지 제6호서식] (제3조제1항 관련)〈개정 2019. 2. 28〉

[앞면]

전시작품 목록내역 신고서

1. 전 시 기 간:    년   월   일(   :    )부터      년   월   일(   :    )까지

2. 전 시 분 야: □ 회화,  □ 조각,  □ 서예,  □ 도자기,  □ 기타(        )

3. 전시 작품수:       작품

4. 전시작품내역

구분 분야	작 품 명	규 격	수 량	비 고
계
분야			작품
분야			작품
분야			작품
분야			작품
분야			작품
분야			작품
분야			작품
분야			작품
분야			작품
분야			작품

「연천군 연천수레울아트홀 운영 및 사용조례 시행규칙」 제3조제1항제3호에 따라 전시작품 목록내역을 신고합니다.

년    월    일

신 고 자:                   (서명 또는 인)

주    소:

연 락 처:

연 천 군 수  귀하

[뒷면]

개인정보 수집‧이용 동의서

연천수레울아트홀 전시작품 목록내역 신고와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보의 수집·이용 목적: 연천수레울아트홀 전시작품 신고자 관리

2. 수집하려는 개인정보 항목: 신고자, 주소, 연락처

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 5년

4. 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 연천수레울아트홀 작품 전시가 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 동의하지 않음

년    월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

연천군수 귀하